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基地性质

活动方向

主要活动方式

A科技考察（  ）

B社会调查（  ）

C挂职锻炼（  ）

D参观服务（  ）

E技术服务（  ）

F基地建设（  ）

G勤工助学（  ）

H道德实践（  ）

I环保实践（  ）

J其他（    ）请注明

校团委

意见

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社会实践基地意见

                                     负责人签字（盖章）